البروفيسور الدكتور في الطب كارل يورجن أولدهافر هو جراح من الطراز الأول يتمتع بخبرة سريرية واسعة النطاق. إنه كبير الأطباء في قسم جراحة الكبد والبنكرياس والقنوات الصفراوية في مستشفى أسكليبيوس بارمبيك هامبورغ.
جراحة الكبد هي عمل حياته. أجرى حوالي 2.500 عملية استئصال جزئي للكبد، معظمها إجراءات جراحية مُعقدة بشكل خاص. يُعد البروفيسور أولدهافر واحداً من أكثر الخبراء خبرة على مستوى العالم في إجراء عمليات استئصال الكبد باستخدام تقنية ALPPS المبتكرة. يقوم أيضاً بنجاح بإجراء جراحة الكبد الروبوتية، والتي تتميز بالدقة الممتازة وأعلى مستوى من السلامة.
في هذه المقابلة، نناقش التقنيات والأساليب الجديدة في جراحة الكبد القائمة على استغلال قدرة الكبد الطبيعية على التَجدُد، وأحدث التطورات في جراحة الكبد الروبوتية، وكيف تساعد النمذجة الشخصية ثلاثية الأبعاد، والابتكارات في علاج سرطان الكبد، والإمكانيات المستقبلية للعلاجات غير الجراحية.
مرحباً بروفيسور أولدهافر! شكراً لكم لتخصيص الوقت لإجراء مقابلة معنا اليوم. هل يمكنك تقديم نفسك من فضلك؟
جراحة الكبد هي عمل حياتي. لقد جذبت جراحة الكبد اهتمامي في بداية مسيرتي المهنية. درست الطب في جوتنجن، وبعد تخرجي من الجامعة، بدأت العمل في كلية هانوفر الطبية. في ذلك الوقت، لم أكن أعرف بعد ما إذا كنت أريد أن يكون تخصصي هو الجراحة، أو الطب الباطني، أو أي شيء آخر. لم أكن قد قررت بعد تخصصي المستقبلي.
لقد كنت صغيراً نسبياً. كان عمري 24 عاماً، وفي ذلك الوقت بدأت إجراء أبحاث في علم المناعة. كانت أبحاث علم المناعة مخصصة لدراسة آليات عمل الجهاز المناعي وخصائص الخلايا التائية T-cells. في تلك الفترة كنت مهتماً جداً بهذه الأسئلة، لذلك ركزت اهتمامي بالكامل على علم المناعة. ومن خلال عملي في علم المناعة التقيت بأطباء من قسم الجراحة في كلية هانوفر الطبية. في ذلك الوقت، كان يرأس هذا القسم البروفيسور رودولف بيخلماير. كان رائداً في مجال زراعة الكبد وكان يبحث عن شاب للانضمام إلى فريقه والذي سيكون مهتماً بالجوانب المناعية لهذه الإجراءات الجراحية، مثل ردود فعل رفض الزرع، وزرع عضو المتبرع، والتحمل المناعي، حيث أن طب زراعة الأعضاء يتعامل مع هذه القضايا. وهكذا قادني عملي في علم المناعة إلى الجراحة، وكانت خطواتي الأولى في هذا المجال مرتبطة بزراعة الكبد.
بعد ذلك، عملت في مجال جراحة البطن، لكن جراحة الكبد كانت حاضرة دائماً في ممارستي السريرية. طوال هذه السنوات، كانت جراحة الكبد بمثابة خيط القدر الأحمر بالنسبة لي. خلال تدريبي السريري، كان علاج أمراض الكبد أولوية. بالطبع، أنا أيضاً جراح بطن كلاسيكي وقمت بإجراء عمليات جراحية للعديد من المرضى الذين يعانون من أمراض في أعضاء أخرى، مثل المريء، وما زلت أفعل ذلك الآن، لكن جراحة الكبد تظل محور التركيز الرئيسي لعملي.
الكبد عضو مذهل. يجب أن أقول أن هذا العضو له أهمية خاصة بالنسبة لي شخصاً. إنه أكبر غدة في جسم الإنسان. مذهل، أليس كذلك؟ يمكننا استبدال وظيفة جميع الأعضاء تقريباً بطريقة أو بأخرى: يمكن للشخص أن يعيش بكلية واحدة، أو يمكن إجراء غسيل الكلى، أو يمكن إجراء عملية زرع كلية. ومع ذلك، لا يستطيع الإنسان العيش بدون الكبد. لا توجد طرق لاستبدال وظيفة الكبد. الخيار الوحيد هو جراحة الزرع.
لذا فقد كنت مهتماً بجراحة الكبد لفترة طويلة. منذ بداية مسيرتي المهنية، كان ذلك بمثابة خيط القدر الأحمر بالنسبة لي. هنا في هامبورغ، قمت بإعادة هيكلة قسمنا، مما سمح لي بالتركيز حصرياً على تخصصي – جراحة الكبد والبنكرياس. أُكرس معظم وقتي تقريباً لهذا المجال من الجراحة. وهذا يمنحني الفرصة لمواكبة كل ما يحدث في هذا المجال وتطبيق تقنيات حديثة. إنه نوع من النهج المبتكر في العمل، وهو أمر مثير للغاية.
لقد أجريت شخصياً حوالي 2.500 عملية استئصال جزئي للكبد وساعدت جراحين آخرين في مئات العمليات. إنها خبرة هائلة اكتسبناها على مر السنين.
هل يمكن أن تخبرنا عن قسم جراحة الكبد والبنكرياس والقنوات الصفراوية من فضلك؟
نحن نعالج أكثر من 200 مريض سنوياً ونُجري حوالي 220-200 عملية استئصال للكبد. وبالطبع، يسعى المزيد من المرضى للحصول على مساعدتنا الطبية، ولكن لا يمكننا قبولهم جميعاً للعلاج. نتلقى حوالي 300-350 طلب سنوياً.
يتكون فريقنا من أربعة متخصصين: كبير الأطباء وثلاثة من كبار الأطباء. إنهم جراحو بطن متخصصون للغاية والذين يقومون حصرياً بإجراء جراحة الكبد والبنكرياس. وهذا أمر فريد من نوعه بالنسبة لألمانيا. هذا هو المستقبل، لأنه ليس من السهل تحقيق مثل هذا التخصص الضيق.
إنها عملية شاقة للغاية، ومع تطور المجال الطبي، هناك المزيد والمزيد من الفروق الدقيقة، لذلك عليك أن تتعلم تعقيدات ما تفعله. ومع ذلك، فهي خبرة جيدة بالنسبة لنا ولزملائنا: هناك شعور بالأمان، ولا يوجد خوف من عدم معرفة ما يكفي عن تخصصك، وليست هناك حاجة للتشاور مع الزملاء. فمن الرائع أن تكون قادراً على العمل في مجال تعرفه جيداً. وتشعر أنك على علم تام، ولا يوجد شعور بعدم الارتياح، ويمكنك إجراء تقييم موضوعي للحالة السريرية. كما يدرك المرضى، على مستوى اللاوعي، أنهم يتعاملون مع متخصصين محترفين. يتحدث الطبيب مع المريض باللغة التي يفهمها ويشرح له النقاط التي تهمه. وبالطبع، في مثل هذه الحالة، يحصل المريض فعلاً على العلاج الأكثر فعالية.
كثيراً ما يسألني الناس: "هل يجب أن يكون الأمر بهذه الطريقة؟" نعم، إن اللامركزية طريق طويل ويستغرق وقتاً طويلاً. ولكن في رأيي، الأمر يستحق ذلك. ففي النهاية، عندما تُخطط لقضاء إجازة أو ترغب في شراء سيارة جديدة، فأنت تبحث عن شيء مُميز، أليس كذلك؟ أنت تُفكر في خيارات مختلفة، وتزور المدن، وتبحث عن شيء يناسبك شخصياً. لذا عندما يتعلق الأمر بصحتك، أعتقد أنه يمكنك وينبغي عليك بذل قصارى جهدك للعثور على بديل أفضل.
كانت هذه خطوة مهمة بالنسبة لي والتي سمحت لي بالتركيز بشكلٍ كامل على جراحة الكبد والعناية بصحة هذا العضو.
ما هي بعض الأساليب والتقنيات المبتكرة المتوفرة حالياً في جراحة الكبد؟
الآن هناك اتجاهين مهمين وذوي صلة حقاً. أحدهما هي الطريقة المستخدمة لتحفيز تضخم الكبد. مفهوم "التضخم" يُشير إلى أن الكبد لديه القدرة على التجدُد. عندما تتم إزالة جزء من الكبد، فإن الحِمة المتبقية (النسيج الحشوي) تكون قادرة على النمو. وهذا معروف منذ سنوات عديدة. وهنا يمكننا أن نستشهد بمثال بروميثيوس، والذي، بحسب الأسطورة، كان مقيداً بالسلاسل في صخرة في جبال القوقاز منذ آلاف السنين؛ فَطار إليه نِسر ونقر جزءاً من كبده، لكنه كان يتجدد في كل مرة. هذه قصة من الأساطير اليونانية، ولكن قدرة الكبد على التجدد معروفة لنا جيداً، ونحن نستخدمها.
يمكننا تحفيز نمو الكبد لأن هناك مشكلة واحدة في جراحة الكبد: يخضع المريض لاستئصال ورم في الكبد، وتكون العملية ناجحة، ولكن يتبقى القليل من أنسجة الكبد الحشوية بعد الجراحة. وهنا تكمن المشكلة: يُصبح الكبد غير قادر على أداء وظائفه، ولا يستطيع المريض البقاء على قيد الحياة إلا إذا تم الحفاظ على حجمه بشكل كافٍ. هناك كتلة الكبد الحرجة، والتي بعدها يُصبح الانخفاض في حجم العضو غير مقبول.
عندما يحدث ذلك، يكون المريض مُعرضاً لخطر الموت بسبب فشل الكبد. نحن نعرف ذلك. لدينا الآن أساليب تسمح لنا بتوفير تضخم تعويضي لأنسجة الكبد وتحفيز تجديدها. يمكننا إجراء مقطع عرضي للوريد البابي – يتم تزويد الكبد بالدم من الوريد البابي والشريان الكبدي. المقطع العرضي أحادي الجانب أو ربط الوريد البابي يُساعد على تحفيز تجديد الفص الآخر من الكبد.
هناك العديد من الطرق للقيام بذلك، خاصةً تقنيات الجراحة الإشعاعية، وعلى وجه الخصوص الانصمام Embolization أو الجراحة. لقد أتاحت لنا هذه التقنيات إجراء عمليات جراحية على عدد أكبر من المرضى الذين كانوا يعتبرون في السابق غير صالحين للجراحة بسبب عدم كفاية حجم الكبد. وتستمر المزيد من الأساليب والتقنيات في الظهور. ونحن ممتنون جداً لزملائنا أخصائيي الأشعة الذين يقومون بشكل متزايد بتنفيذ إجراءات تداخلية قبل الجراحة.
نُطلق على هذه التدخلات الجراحية اسم إجراءات تحفيز تضخم النسيج الحشوي للكبد. هذا مجال مهم، وهو يتطور، ولدينا كفاءة ممتازة في هذا المجال هنا في هامبورغ. يستخدم مستشفانا طريقة علاجية تُسمى ALPPS وهي إجراء جراحي. لدينا الخبرة الأكثر شمولاً في العالم في إجراء هذه الجراحة. تم إجراء أكثر من مائة عملية ALPPS بنجاح في قسمنا. نحن الرائدون في ألمانيا من حيث عدد مثل هذه الإجراءات الجراحية وأيضاً أحد المراكز الطبية الرائدة في العالم في هذا المجال.
هذا هو الاتجاه الأول عندما نتحدث عن أساليب جديدة في جراحة الكبد. والثاني هو الروبوتات. بالطبع، الروبوتات تُستخدم الآن في جميع مجالات الجراحة، وجراحة الكبد ليست استثناءً. الروبوتات واعدة جداً في هذا المجال، إنها المستقبل.
كيف يتم تنفيذ إجراء ALPPS؟ (طريقة لتحفيز تضخم النسيج الحشوي للكبد)
لنفترض أن هذا هو الكبد. هذا هو الفص الأيمن، وهذا هو الفص الأيسر. الورم موجود في الفص الأيمن من الكبد، لذا، استئصال الكبد الجزئي يجب أن يتم هنا. إذا كان حجم هذا الجزء من العضو غير كافٍ، فإنه يحتاج إلى زيادته. بمساعدة التشخيص التصويري، يمكننا تحديد بدقة حجم هذا الجزء من الكبد، على سبيل المثال، يكون 30٪ أو 40٪. إذا كان صغيراً جداً، فإننا نقوم بما يلي: يقع الوريد البابي هنا؛ خلال إجراء جراحي أو جراحي إشعاعي، يتم حرمان الفص الأيمن من الكبد من إمداده بالدم، والذي بعده يتدفق الدم من الوريد البابي إلى الفص الأيسر ويزداد حجمه.
ونتيجةً لذلك، يتحرك هذا الفص الكبدي إلى أقصى اليسار، ويزداد في الحجم، ويمكننا الآن استئصال هذا الجزء من الكبد. يُشار إلى هذه العمليات باسم تحفيز تضخم النسيج الحشوي للكبد أو الاستئصال على مرحلتين: أولاً نقوم بتحفيز نمو حجم الكبد، ثم نقوم بإزالة الورم في المرحلة الثانية من الإجراء الجراحي.
لقد تمكنا من إجراء عمليات جراحية للعديد من المرضى الذين كانوا يعتبرون في السابق غير صالحين للجراحة، ويعتبر استئصال ورم الكبد جزءاً مهماً من العملية العلاجية في كثير من الحالات. لا يمكنني القول إننا قادرون على شفاء الجميع ودائماً، ولكن يمكننا بالتأكيد تحسين التوقعات ومنح سنوات من الحياة. بالنسبة لبعض المرضى، تسمح هذه العمليات لهم بتجنب العلاج الكيميائي اللاحق، وبالنسبة لآخرين، فإنها تسمح حتى بالتعافي الكامل.
بعد أربعة أسابيع، يزداد حجم الكبد بنسبة 90٪ من الحجم الأولي – وهذا سريع بشكل لا يصدق، وتتجدد الـ 10٪ المتبقية خلال الأشهر التالية. عادةً، فترة الانتظار لاستئصال الورم تكون 4-6 أسابيع. هذا ببساطة أمر لا يُصدق! الإمكانات التجددية للكبد مثيرةً للإعجاب. إنه عضو مذهل حقاً. لذا فإن إجراء ALPPS يعد تطوراً رائعاً يوفر الفرصة لمساعدة المزيد والمزيد من المرضى.
ما الذي تغير في جراحة الكبد خلال السنوات العشر الماضية؟
إن مفهوم تحفيز تضخم النسيج الحشوي للكبد كان خطوة مهمة استغرقت سنوات عديدة من العمل، وهذه ليست الخطوة النهائية. التغييرات القادمة ستكون استخدام الروبوتات في جراحة الكبد والتقنيات طفيفة التوغل بشكل عام. هذه هي الأساليب المبتكرة التي لدينا الآن تحت تصرفنا. وكان لها تأثير إيجابي على تطوير جراحة الكبد. بفضل استخدام التقنيات طفيفة التوغل، أصبح من الممكن تقديم رعاية طبية فعالة للمرضى الذين كانوا يحتاجون في السابق إلى إقامات طويلة في المستشفى. تتمتع الجراحة طفيفة التوغل بالعديد من المزايا، وخاصةً للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد.
ما هو دور الروبوتات في جراحة الكبد؟ ما هي الابتكارات المُستخدمة حالياً في جراحة الكبد الروبوتية؟
يُعتبر النظام الروبوتي معجزة تكنولوجية حقيقية للجراح. فقط تخيل: موضع الكاميرا في أذرع المناورة الخاصة بالروبوت يتطابق تماماً مع المُعلمات المُحددة؛ تكبير المجال الجراحي عشرة أضعاف، عشرة أضعاف، فقط تخيل. وهذا يعني أن الجراح يمكنه بالفعل رؤية جميع الهياكل التشريحية، كما لو كان تحت عدسة مكبرة، وإجراء المناورات اللازمة.
عندما يتعلق الأمر بزراعة الكبد، كنت أُجري العمليات للمرضى باستخدام عدسة جراحية مُكبرة منذ بداية ممارستي السريرية، وكان هذا هو الحال دائماً. يتم إجراء عمليات زراعة الكبد للأطفال على مرضى صغار والذين قد يكون وزنهم أقل من 10 كجم. وبالإضافة إلى ذلك، لا بد من إجراء مُفاغرة. ومنذ ذلك الحين، وأنا أقوم دائماً بإجراء العمليات باستخدام عدسة جراحية مكبرة. إنها توفر تكبير 2.5 مرة. وهذا كثير بالفعل، ولكن الآن هناك تكبير بمقدار عشرة أضعاف. هذا يسمح لنا برؤية الهياكل التشريحية التي لم يكن بمقدورنا رؤيتها من قبل.
أنا معجب بهذا لأنني الآن أستطيع أن أرى بأُم عيني الأوعية الليمفاوية الصغيرة والنهايات العصبية في منطقة الوريد البابي الكبدي. ميزة أخرى للروبوت هي التثبيت الآمن للكاميرا في ذراع المناورة. عندما يمسك الجراح بالكاميرا وتنظر إلى الصورة بتكبير عشرة أضعاف، يمكنك ملاحظة أدنى ارتعاش، ولكن الكاميرا مثبتة بشكل آمن في الذراع الروبوتية. هذا هو الشيء الأول.
أثناء الإجراء، يكون الأمر أشبه بالغوص بشكل أعمق وأعمق في الهياكل التشريحية للكبد. يمكن تشبيه ذلك بالغوص في غواصة. في المرحلة الأولى من الغوص، ترى الكبد، ثم تذهب أعمق وترى الوريد الأجوف، وبعد ذلك ترى الأوردة الكبدية. وهذا حقيقي جداً لأن الأذرع الروبوتية تحمل الكاميرا بطريقة تجعل الجراح لديه رؤية جديدة تماماً للهياكل التشريحية للكبد. وهذا شيء آخر يثير إعجابي. كما أنه يتحدث عن المستقبل العظيم للجراحة الروبوتية Robotic surgery.
بعد ذلك، الروبوت عبارة عن جهاز مناورة مُتحكم به عن بُعد. هذا ليس مثل صناعة السيارات، حيث تضع لوح معدني في آلة أوتوماتيكية لصنع رفرف سيارة، ويقوم الروبوت بكل هذا بنفسه. ليس هذا هو الحال هنا. الروبوت في الواقع جهاز مناورة Manipulator أو بالأحرى مُناور عن بُعد Telemanipulator لأنه يتبع أوامر الجراح، وبالتالي فإن مصطلح "روبوت" مُضلل إلى حدٍ ما في هذه الحالة.
الأهم من ذلك، أن الروبوت مزود بأربعة أذرع مناورة. علاوةً على ذلك، يتمتع الجهاز بقدرات التصوير: تنظر من خلال الكاميرا ويمكنك استخدام الملاحة. نحن نستخدم تقنية الفلورسنت. أثناء الجراحة، يتم حقن مادة فلورية، والكاميرا لديها وظيفة للكشف عنها. طريقة عملها مشابهة لطريقة عمل جهاز التصوير الحراري.
وبالتالي، من خلال صبغ أنسجة الكبد بمادة فلورية، يتمكن الجراح من رؤية أشياء لم يكن يستطيع رؤيتها من قبل. لذا بالنسبة للجراحين، ربما يكون هذا مثل الملاحة لطيار طائرة في الليل. بالنسبة لنا، تُعتبر الملاحة إنجازاً حقيقياً، والمجال بدأ للتو في التطور. تتطور جميع تقنيات تكنولوجيا المعلومات المستخدمة في معالجة التصوير والمسح الضوئي. سيكون لهذا أيضاً تأثيراً على الجراحة الروبوتية.
اليوم، أصبح من الممكن بالفعل استخدام الذكاء الاصطناعي للتَعرُّف على الهياكل التشريحية من خلال تحليل المسح الضوئي. على سبيل المثال، من الممكن الترميز الملون أو الوسم الملون لأحد الأوعية الدموية عن طريق صبغه باللون الأبيض. وما زلنا في بداية الرحلة. أعتقد أن هذه التكنولوجيا واعدة جداً في جراحة الكبد وكذلك في تقنيات التصوير الطبي المتقدمة جنباً إلى جنب مع الروبوتات.
هل يمكن أن تخبرنا عن تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد في جراحة الكبد وأهميتها في تخطيط الإجراءات الجراحية لأورام الكبد المعقدة؟
هذا نموذج لكبد المريض الذي سنجري له عملية جراحية غداً. تم إنشاء هذا النموذج بناءً على مجموعة البيانات وتحليل فحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. بعبارة أخرى، إنه نموذج مادي لكبد المريض. الأحمر هو الأبهر البطني، والأزرق هو الوريد الأجوف، والأصفر هو الورم الذي سنقوم بإزالته أثناء الجراحة غداً.
هذه نقائل سرطان القولون والمستقيم. بفضل تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد، لدينا الفرصة للتحضير للعملية، بما في ذلك مع المريض: كل شيء مرئي بوضوح على هذا النموذج، والمريض يفهم بالضبط ما هي المشكلة. النموذج مفيد أيضاً لمناقشة الحالة السريرية مع الزملاء. على سبيل المثال، هنا الوريد الكبدي الأيمن، والذي في هذه الحالة سنحتاج إلى إزالته غداً، ولكن هناك وريد آخر يخرج من الوريد الأجوف بالأسفل والذي يحتاج إلى الحفاظ عليه لاستئصال الورم موضعياً. عادةً، فإن إزالة الوريد الكبدي الأيمن يعني منع إمداد الدم إلى الفص الأيمن من الكبد بأكمله، لذا يجب إزالته تماماً لأنه لا يحتوي على إمداد دموي.
ومع ذلك، يوضح هذا المثال أن جزءاً من الفص الأيمن للكبد يتم تغذيته عن طريق الوريد الكبدي الأوسط. وهذا يعني أنه بمساعدة التكنولوجيا ثلاثية الأبعاد تمكنا من تطوير نظام علاج شخصي لهذا المريض وسنضعه موضع التنفيذ غداً. وهذه ميزة أخرى لهذه التكنولوجيا. لذا فأنا معجب جداً بالتقنية ثلاثية الأبعاد. حتى بعد سنوات عديدة من العمل في هذا المجال وإجراء عدد ضخم من جراحات الكبد، لا تزال هذه التقنية تُمثل إنجازاً مهماً بالنسبة لي. التكنولوجيا المتقدمة تفتح لنا فرصاً عظيمة حقاً.
نقوم بإرسال البيانات إلى المعهد، ويستغرق صنع نموذج الكبد حوالي 3-4 أيام. ويمكنك حتى اصطحابه معك إلى غرفة العمليات. يتم تعقيم النموذج ووضعه على طاولة العمليات، ويمكن للجراح فحصه مرة أخرى. هذه تكنولوجيا جيدة حقاً. للوهلة الأولى، قد يبدو وكأنه لعبة، مجرد شيء ملون. عندما رأيت مثل هذا النموذج لأول مرة، اعتقدت ذلك أيضاً، ولكن بعد استخدامه لأول مرة، أدركت أنه شيء مفيد حقاً.
يتيح لنا استخدام النموذج زيادة أمان الجراحة لأنه يمكننا التحضير لها بشكل أفضل. وبالطبع، فهو ليس ضرورياً لإزالة الأورام البسيطة. إذا كان الورم سطحياً ويجب إزالته هنا، في هذه الحالة نتحدث عن كيس، فلا نحتاج إلى مثل هذا النموذج. ومع ذلك، إذا كنا نتعامل مع أورام معقدة، حيث يتعين علينا أن نأخذ في الاعتبار موقع الأوعية الدموية، وإعادة بنائها، أو إزالتها، فإن النموذج يلعب دوراً هاماً للغاية.
في مثل هذه الحالات المعقدة، تستغرق العملية 4-5 ساعات. يتم تقصير مدة العملية من خلال حقيقة أنه بمساعدة النموذج من الممكن التفكير في مسار العملية مُسبقاً والبدء فيها على الفور، بدلاً من تقييم الوضع بعد فحص المجال الجراحي.
بالإضافة إلى القدرة على التحضير للجراحة، تتمتع تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد بميزة السماح للجراح بتقييم ما إذا كان من المستحسن إجراء العملية على الإطلاق. بالإضافة إلى ذلك، يساعد النموذج أثناء الجراحة إذا كانت هناك مشاكل في التوجيه في المجال الجراحي. لذا، فإن استخدامه يؤثر بالتأكيد على مدة الجراحة والتحضير لها بشكل عام، لأنك لديك بالفعل خطة مُحددة في ذهنك ويمكنك البدء في العمل على الفور.
ما هي الحالة الحالية لبرامج التخطيط قبل الجراحة ونمذجة المحاكاة في جراحة الكبد؟
لقد كنت أستخدم برامج نمذجة المحاكاة لسنوات عديدة، أيضاً بالتعاون مع مرافق طبية أخرى. أصبحت البرامج والخوارزميات أكثر موثوقية وأكثر كفاءة. في السابق، العديد من الأشياء لم تكن آلية تماماً، لذا كان لا يزال يتعين عليك القيام بالعديد من الأشياء بنفسك. برامج نمذجة المحاكاة الحديثة أصبحت أفضل وأفضل. من الممكن الآن محاكاة سير العملية على الكمبيوتر مع حساب حجم الاستئصال الضروري والممكن.
مع أي الأطباء من التخصصات الطبية ذات الصلة تعمل في تعاون متعدد التخصصات لتقديم رعاية طبية شاملة للمرضى؟
مركز جراحة الكبد مثل مركزنا يحتاج إلى قسم أشعة متقدم لأن هذا المجال يتطور بشكل نشط الآن وتظهر تقنيات جديدة للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. في الواقع، التصوير الطبي هو أيضاً شرطاً أساسياً لإنشاء مثل هذه النماذج. كلما كانت جودة التصوير أفضل، كلما كانت جودة ودقة نموذج الكبد أفضل. وضوح عمليات المسح تلعب دوراً رئيسياً في جودة الطباعة ثلاثية الأبعاد.
لذا فإن قسم الأشعة يُعد شريكاً مهماً جداً بالنسبة لنا. الانصمام، وهو الإجراء التداخلي الذي تحدثنا عنه سابقاً في سياق تقنيات تحفيز تضخم الكبد، هو أيضاً تدخل إشعاعي. نحن نعمل مع قسم الأشعة لمهام علاجية أخرى لعلاج أورام الكبد، على سبيل المثال، لإجراء الانصمام أو الانصمام الكيميائي. ينبغي أن تكون هذه الإجراءات متاحة في مركز مثل مركزنا.
كما أن طب الجهاز الهضمي والتنظير الداخلي مُهمان أيضاً: هذه هي إجراءات التنظير الداخلي على الكبد، و ERCP، وتركيب الدعامات. في بعض الأحيان قد تكون هناك مضاعفات. لسوء الحظ، لا أحد مُحصن ضد هذا، حتى عندما يعمل أخصائي ذو خبرة مع المريض، ولكنها ليست مشكلة كبيرة إذا كان من الممكن إدارة المضاعفات بسرعة. إن تطور المضاعفات ليس كارثة. وإذا حدثت، فإنها فقط تُزيد من تعقيد العملية العلاجية قليلاً. في مثل هذه الحالات يحتاج المريض إلى رعاية طبية من طبيب متخصص. هذه نقطة مهمة في إنشاء مراكز مثل مركزنا. لذلك، فإن الشريك المهم لجراح الكبد والقنوات الصفراوية هو طبيب أمراض الجهاز الهضمي المتخصص في التنظير الداخلي. مركزنا يأخذ كل هذه الجوانب بعين الاعتبار. أنا فخور جداً بمستشفانا لأنني وزملائي من المجالات ذات الصلة نعمل يداً بيد. علاج أمراض الكبد ليس مجالاً حصرياً لقسم الجراحة لدينا، ولكن أخصائيي الأشعة والمعالجين يشاركون في هذه العملية العلاجية. وبالتالي هناك العديد من التخصصات التي تشارك في علاج أمراض الكبد.
نستخدم أيضاً أساليب علاج ما بعد الجراحة، وخاصةً للمرضى الذين يعانون من أمراض الأورام. نُقدم رعاية ما بعد الجراحة، ولكن العديد من المرضى يأتون إلينا من مناطق أخرى من البلاد، لذا، بالطبع، ندعم التعاون مع المراكز الإقليمية.
ما هي الاتجاهات الجديدة في علاج سرطان الكبد؟
بالإضافة إلى التطورات الجراحية البحتة في مجال الروبوتات والطرق الجديدة لمُعالجة المسح، يتم أيضاً تحقيق تقدم مذهل في علاج الأورام. يُعد العلاج المناعي مجالاً مهماً للغاية حيث تم تحقيق نجاحات بارزة.
خذ سرطان الرئة على سبيل المثال. من المعروف منذ سنوات عديدة أن سرطان الرئة، والذي كان يُعتبر في السابق من الأورام التي يصعب علاجها، أصبح الآن قابلاً للعلاج بشكل جيد باستخدام العلاج المناعي الحديث، مع نتائج مُشجعة على المدى الطويل.
أما بالنسبة لأورام الكبد، فهناك نوعان رئيسيان من الأورام: الأول هو HCC (سرطان الخلايا الكبدية) والثاني هو CCC (سرطان خلايا الأقنية الصفراوية). HCC هو، إذا جاز التعبير، "سرطان رئة جديد" أو نفس الورم مثل سرطان الرئة، ولكن مع تورط أعضاء البطن. لقد تم تطوير العديد من طرق العلاج المناعي لمحاربته. تستجيب هذه الأورام للعلاج المناعي بشكل أفضل مع نتائج جيدة. يؤدي هذا إلى تغيير طرق العلاج للأفضل ويعطي أيضاً فرصة لتحسين التوقعات على المدى الطويل. وبالتالي فإن العلاج المناعي يشكل جزءاً مهماً جداً من العلاج في هذه الحالات. كما أنه يُغير من نهج العلاج الجراحي لأنه يجعل من الممكن إجراء عمليات على عدد أكبر من المرضى أو ضمان نتيجة جيدة على المدى الطويل من خلال دمجه مع علاجات السرطان الأخرى. ولذلك فإن العلاج المناعي يُعد اكتشافاً مهماً لمستقبل الطب.
هل يتلقى المرضى علاجاً أكثر فعالية نتيجة للتقدم في الطب الشخصي؟
كل ورم له خصوصياته، لذلك من الضروري تحديد نوع الورم وخصائصه ومن ثم وصف علاج حديث بناءً على ذلك. ينطبق هذا أيضاً على أورام الكبد، بما في ذلك HCC.
كلما عرفنا المزيد عن الورم، كلما كان التشخيص أكثر دقة، وكلما كان العلاج أكثر فعالية وتخصيصاً.
خذ على سبيل المثال: الورم الغُدي الكبدي، وهو ورم حميد أكثر شيوعاً عند النساء. من الممكن الآن تقسيمه إلى أنواع فرعية بناءً على بيانات الاختبارات الجينية وتقييم خطر تحوله إلى ورم خبيث. هذا يسمح لنا بتطوير نظام علاج شخصي.
ما رأيك في مستقبل العلاج الجيني؟
العديد من التغيرات المرضية يمكن أن تتطور في الكبد. وتشمل هذه أيضاً الاضطرابات الأيضية التي تؤثر على الكبد.
العلاج الجيني ليس تخصصي، لكنه مجال مهم للاستكشاف من أجل أن نكون قادرين على علاج الأمراض الأيضية بناء على أسبابها الأساسية. أتمنى أن أرى نجاح العلاج الجيني في هذا المجال. إنه بالتأكيد مجال مثير للاهتمام، لأن هناك العديد من الأمراض الأيضية، مثل داء ويلسون، وغيره الكثير. نحن نعلم بالضبط كيف تتطور وتتقدم وما هي التغيرات المرضية التي تُسببها. آمل أن يتم في المستقبل تطوير أساليب العلاج الجيني لعلاج مثل هذه الأمراض.
ما هي رؤيتك لمستقبل جراحة الكبد وعلاج أمراض الكبد؟
أعتقد أن العلاج المناعي يفتح لنا آفاقاً عظيمة. هناك المزيد والمزيد من المعلومات حول إمكانية علاج أورام البطن المختلفة بالعلاج المناعي. من ناحيةً أخرى، أصبح لدينا الآن قدرات تقنية أفضل تحت تصرفنا، وبات بوسعنا تنفيذ إجراءات جراحية معقدة.
قبل أسبوعين طُلب مني إلقاء مُحاضرة عن "جراحة الكبد بالأمس، واليوم، وغداً". كانت مُحاضرة عامة. لقد قمت بتقسيم تطور جراحة الكبد إلى عصور.
العصر الأول كان من الأصول حتى القرن السابع عشر. في ذلك الوقت، لم تكن تُجرى جراحة الكبد بل كان يتم دراسة تشريح العضو فقط: بنية الكبد، وخصائصه التشريحية والفسيولوجية، والقنوات الصفراوية. أُطلق على هذا العصر اسم "جراحة الكبد بدون جراحة الكبد".
ثم جاء عصر التطبيق العملي للمعرفة. وفي عام 1890، أُجريت أول عملية استئصال للكبد، وأُجريت هذه العمليات مراراً وتكراراً بعد ذلك لتقييم فعاليتها. واستمر هذا حتى عام 1915. أُطلق على هذا العصر اسم "عصر التقنيات الجراحية". إرثها هو جميع عمليات الكبد المتاحة اليوم.
ذروة تطور جراحة الكبد هي الاستئصال خارج الجسم خارج الموقع: يقوم الجراح بإجراء العملية الجراحية على الكبد داخل جسم المريض، ولكن هناك مناطق إشكالية يصعب الوصول إليها، ويلزم وقت لاتخاذ تدابير ترميمية؛ عندئذٍ يتم إزالة الكبد من جسم المريض ووضعه على طاولة عمليات خاصة، وبعد ذلك تستمر العملية خارج جسم المريض؛ هذا يوفر وصولاً للهياكل التشريحية من الأسفل ومن الأعلى، ويمكن إجراء إعادة بناء الأوعية الدموية.
تستخدم هذه العملية نفس مبدأ جراحة زراعة الأعضاء: يتم تبريد الكبد بمحلول ملحي لكسب الوقت، لأنه يجب إعادة زرعه بعد الاستئصال. تُسمى هذه العملية بالزرع الذاتي. هذه هي ذروة جراحة الكبد، وحدود الإمكانيات الجراحية في هذا المجال.
تم إجراء أول عملية استئصال من هذا النوع على يد البروفيسور بيخلماير، مديري، في عام 1988. كنت لا أزال طبيباً مساعداً شاباً في ذلك الوقت، وكنت أراقب فقط سير الإجراء الجراحي. ومنذ ذلك الحين، لدينا الروبوتات، والذكاء الاصطناعي، والتصوير الطبي. نحن نعيش الآن في عصر نحاول فيه تبسيط القدرات الحالية بطريقة ما، وجعل التقنيات الجديدة أكثر بساطة، وجعلها في متناول المرضى قدر الإمكان، دون التَسبُب في مضاعفات خطيرة. هذا هو الزمن الذي نعيش فيه.
كيف سيكون العصر القادم؟ إلى أين نحن متجهون؟ في رأيي، ابتداءً من عام 2100 فصاعداً، سيكون هناك عصر التخلي عن الجراحة، نوع من انهيار النظام الحالي، إذا جاز التعبير. وحتى ذلك الحين، ستكون العلاجات الأخرى، مثل العلاج المناعي والعلاج الجيني، متقدمة وفعالة للغاية لدرجة أن خدمات جراحي الكبد قد لا تكون هناك حاجة إليها على الإطلاق. ولكننا لا نزال بعيدين كل البعد عن ذلك. ليس هناك شك في أن المرضى سيحتاجون إلى مساعدتنا خلال السنوات الثلاثين إلى الأربعين المقبلة. أنا متأكد من ذلك.
عزيزي البروفيسور أولدهافر، شكراً جزيلاً لكم على هذه المقابلة المفيدة والغنية بالمعلومات!
